| FAX ご注文書 | 送信先:086-294-5589 |
| *がついている項目は必ずご記入ください。 | ご注文日 20__年__月__日 | |
| ご依頼主様 | ||||
| おところ* | *〒 − | フリガナ* | ||
| おなまえ* | フリガナ* | |||
| 電話番号* | − − | FAX番号* | − − | |
| E-mail アドレス | @ | (※携帯メールはご遠慮ください) | ||
| (電話、FAXで連絡がつかなかった場合のみ、E-mailでご連絡いたします。) | ||||
| お届け先様 (上記と商品のお届け先が違う場合はご記入ください。) | ||||
| おところ* | *〒 − | フリガナ* | ||
| おなまえ* | フリガナ* | |||
| 電話番号* | − − | FAX番号* | − − | |
| ご注文内容 | |||
| □* 図版「松島 明・染・作品集 レインボー」 |
|||
| 冊数* 冊 | 図版合計金額* 円 | ||
| □* 額入り作品 | |||
| 作品番号* | 作品名* | 価格* | |
| 円 | |||
| 円 | |||
| 円 | |||
| 円 | |||
| 円 | |||
| 円 | |||
| 総合計金額* | 円 | ||
| 代引きの場合は代引き手数料250円が別途加算されます。 | |||
| お支払方法 | |
| □* 銀行振込、 郵便振替 | お振込み先はご注文確認のFAXに記載いたします。 |
| □* 代引き | |
| 染色作家 松島 明のウェブ・ギャラリー | http://www.akira-art.com/ | 〒701-1145岡山市北区横井上540-37 |